Федеральным законом N 514-ФЗ от 28 декабря 2024 в уголовный закон были внесены изменения, вызвавшие бурную и весьма неоднозначную по своей палитре реакцию в юридической среде, однозначно положительный отклик у медицинского сообщества и в большей степени негативную реакцию у тех, кто пострадал в результате, если так можно сказать, медицинского вмешательства. Хотя до сих пор не совсем понятно, верно ли данное определение, а может быть все же следует говорить о медицинской помощи, если не о медицинской услуге.
Речь идет о примечании к ст. 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности», появление которого именуется сейчас в СМИ не иначе как «декриминализация медицины»[1]. Как вытекает из его содержания «…действие настоящей статьи не распространяется на случаи оказания медицинскими работниками медицинской помощи»[2].
Считаю правильным обратить внимание на то обстоятельство, что эти изменения имеют свою предысторию. Еще 20 марта 2024 г. в Государственную Думу был внесен Проект Федерального закона N 580179-8 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статью 1 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей». В пояснительной записке к законопроекту ее авторы предприняли, как мне видится весьма неудачную попытку дать обоснование необходимости и целесообразности вносимых изменений. Как следует из пояснительной записки к названному законопроекту «…Для граждан оказание медицинской помощи зачастую связано с таким понятием, как «медицинская услуга», ассоциируя медицинских работников с лицами, оказывающими услуги, а не людьми, помогающими своим пациентам.
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в статье 41 Конституции Российской Федерации. Реализация конституционного права на медицинскую помощь обеспечивается нормами отраслевого законодательства без вмешательства в указанную деятельность иных норм, не учитывающих особенности медицинской деятельности, а гарантированное конституционное право на медицинскую помощь не может быть приравнено к понятию «услуга». Медицинская помощь, гарантированная Конституцией Российской Федерации, не может определяться понятием «услуга» (равно как врачи не выполняют чей-либо заказ на услугу) или удовлетворять чьи-либо потребности в соответствии с пожеланиями потребителя, как звучит дефиниция гражданско-правовой услуги.
В Федеральном законе от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термин «медицинская услуга» имеет очень узконаправленный сегмент — для формирования стандартов, клинических рекомендаций, прохождения разрешительных процедур, а также в целях оплаты медицинской помощи, как в рамках обязательного медицинского страхования, так и в рамках предоставления платных услуг населению.
В данной связи в целях исключения двойного и неоднозначного толкования законопроектом предлагалось изменить наименование терминов «медицинская помощь» и «медицинская услуга».
Предлагается определить «медицинскую помощь» как медицинское вмешательство или их комплекс, как сами действия по оказанию помощи гражданам. Предлагается установить, что отношения по оказанию медицинской помощи, в том числе правила и условия ее оказания, права и обязанности, а также ответственность медицинских работников регулируются только нормами специального законодательства. Соответствующие изменения вносятся в базовый Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также в Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей».
В то же время понятие «медицинская услуга» предлагается употреблять исключительно в целях финансового обеспечения оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, лицензирования медицинской деятельности, статистического наблюдения в сфере здравоохранения, а также в номенклатурах и стандартах в сфере здравоохранения.
Применение в настоящее время к медицинской деятельности термина «услуга» влечет распространение на указанные отношения положений Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 «О защите прав потребителей». На практике это означает, что к отношениям по оказанию медицинской помощи возможно применение общеизвестного правила – «потребитель всегда прав», поскольку услуга в рамках указанного закона подразумевает удовлетворение требований потребителя.
В то же время необходимо отметить, что медицинская помощь согласно положениям Бюджетного кодекса Российской Федерации (ст.6) относится к государственной (муниципальной) услуге, а с точки зрения Гражданского кодекса Российской Федерации медицинская помощь, оказываемая в рамках договора, также является услугой. Так как согласно ст. ст. 39 и 39.1 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования оказывается медицинской организацией на основании договора между данной организацией и страховой медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, такие договоры также подпадают под регулирование Гражданского кодекса Российской Федерации, а сам факт оказания медицинской помощи может быть расценен как оказание такой медицинской организацией соответствующих услуг.
В данной связи законопроект включает положения, согласно которым взаимоотношения между медицинским работником и пациентом при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подпадают под регулирование Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 «О защите прав потребителей», за исключением ситуаций, связанных с оказанием медицинской организацией государственных (муниципальных) услуг, а также связанных с исполнением медицинской организацией своих обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Еще одним важным обоснованием является то, что следствием подмены терминов «услуга» и «медицинская помощь» в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стало применение к медицинской деятельности в уголовно-правовых отношениях ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ).
Наиболее часто против медицинских работников возбуждаются уголовные дела по ст. 109 и ст. 118 УК РФ (причинение смерти по неосторожности и причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности). Однако в последнее время стала формироваться практика привлечения врачей к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности».
Основной причиной формирования практики применения к медицинской деятельности ст. 238 УК РФ является то, что медицинская помощь определена через услугу.
Суды, рассматривая данную категорию дел, в большинстве случаев ссылаются на нормы Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», устанавливающие понятие «медицинская услуга» (к примеру, кассационное определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 3 марта 2022 года N 77-1044/2022). На практике это приводит к осуждению врачей не за совершение врачебной ошибки, а за якобы умышленное несоблюдение требований к оказанию конкретного вида медицинской услуги. Срок давности привлечения к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ составляет до 10 лет, наказание — до 10 лет лишения свободы.
В результате сложилась ситуация, когда врачи боятся брать на себя риск наступления тех или иных последствий, хотя спасение жизней – это, зачастую действия, предполагающие обоснованный риск.
Предлагаемые законопроектом положения позволят ограничить применение ст.238 УК РФ в отношении медицинских работников, сохранив при этом ответственность медицинской организации перед пациентом за исполнение своих обязательств, определенных законодательно.
Это позволит подчеркнуть особенность такой важной сферы, как охрана здоровья, обеспечить единое толкование норм соответствующего законодательства и строго очертить границы применения отраслевого законодательства в медицинской сфере, осуществить частичную декриминализацию врачебной деятельности» [3].
Примечательно, что законопроект так и остался таковым. В заключении Правового управления Аппарата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от 08.04.2024 N вн2.2-1/1166 «На проект федерального закона N 580179-8 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статью 1 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» (первое чтение) определено, что «…В соответствии с проектируемой ч.12 ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отношения, возникающие при оказании гражданам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регулируются положениями названного Федерального закона, за исключением правоотношений, регулируемых иными законодательными актами.
Данное положение законопроекта нуждается в уточнении, поскольку не отвечает критериям определенности и ясности… В частности, в нем отсутствует конкретизация правоотношений, которые должны регламентироваться иными законодательными актами, виды и уровни которых также должны быть определены. Аналогичное замечание касается и статьи 2 законопроекта»[4].
В официальном отзыве Правительства Российской Федерации также указывалось, что «…Институт медицинских услуг является комплексным межотраслевым образованием, регулирование которого не ограничивается нормами законодательства об охране здоровья граждан. В связи с этим целесообразно установить отсроченное вступление в силу федерального закона для проведения анализа существующих нормативных правовых актов с целью внесения в них в случае необходимости корреспондирующих изменений.
Кроме того, в целях исключения правовой неопределенности и возможных ограничений прав граждан необходимо уточнить формулировку проектируемой ч. 12 ст. 3 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которая предусматривает уточнение предмета его регулирования.
Следует отметить, что реализация положений ст. 2 законопроекта создает риски ограничений для граждан, обращающихся за бесплатной медицинской помощью, в части защиты своих прав на качественную и безопасную медицинскую помощь, в связи с чем данную статью предлагается исключить. Вопрос о внесении изменений, предусмотренных указанной статьей, целесообразно рассмотреть при условии их дополнительного обоснования с учетом анализа возможных последствий правоприменения соответствующего федерального закона в части, уточняющей используемую в нем терминологию.
Законопроект не противоречит актам более высокой юридической силы, в том числе Договору о Евразийском экономическом союзе.
Реализация положений, предусмотренных законопроектом не повлечет за собой финансово-экономических последствий и не окажет влияния на доходы и расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.
Правительство Российской Федерации поддерживает законопроект при условии его доработки с учетом указанных замечаний»[5].
Таким образом можно сделать вывод о том, что законодатель пошел по пути наименьшего сопротивления. Не стал вносить комплексные изменения в законодательство, регулирующее деятельность по оказанию медицинской помощи, а «путем острого хирургического вмешательства» внес изменения в ст. 238 УК РФ сведя на нет возможность ее применения при ненадлежащем оказании медицинской помощи.
Если говорить о моем отношении к данной законодательной новелле, то я отношусь в большей степени к ее сторонникам. И скорее соглашаюсь с теми экспертами, которые считают, что оказание медицинской помощи нельзя ставить на одну чашу весом с оказанием услуг по пошиву одежды или производству каких-либо товаров. Оказание медицинской помощи по понятным причинам изначально связано с определенным риском для лица, ее оказывающего и зачастую им просто не прогнозируется, а наоборот выстроенная тактика лечения должна привести к успеху. Но ситуация развивается иначе по многим факторам, не всегда зависящим от врача.
И трудно не согласиться, что дамоклов меч вероятной ответственности в случае наступления иных последствий, нежели ожидает пациент, получающий услугу или его близкие (а следуя логике потребителя, он всегда прав), по сути приводил к тому, что многие врачи прибегали к консервативному лечению, не решаясь на уже никак неоправданный для них риск. Но и здесь опять существовала опасность быть привлеченным к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». И получался какой-то замкнутый круг. Как ни крути, вероятность быть привлеченным весьма велика. А диапазон возможных статей весьма широк.
Гримальская Светлана Александровна, к.ю.н., Кафедры международного и публичного права Юридического факультета, Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации.
Да сейчас многими ставится вопрос о том, что у пациентов по сути не осталось надежды на привлечение к ответственности врачей за их ошибки. Но я считаю такие заявления безосновательными. Существуют «традиционно» ятрогенные нормы ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» и ст. 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда по неосторожности», в частях вторых названных норм указан квалифицирующий признак «…вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».
Как и не соглашусь с позицией некоторых своих коллег, считающих, что ч.2 ст. 238 УК РФ являлась своеобразной гарантией привлечения нерадивых врачевателей к ответственности. Не для кого не секрет, что расследование данных преступлений требовало и требует проведения экспертиз, иногда весьма сложных и продолжительных по времени, в этой связи время их проведения могло выходить за рамки срока давности привлечения к ответственности, а они по ч. 2 ст. 109 УК РФ и по ч. 2 ст. 118 УК РФ – 2 года, в то время как по ч. 2 ст. 238 УК – 10 лет. Именно этим, не утверждаю, но допускаю, и руководствовался правоприменитель несколько последних лет квалифицируя действия медицинских работников, повлекших причинение смерти пациенту или причинение тяжкого вреда здоровью.
И здесь нельзя не согласиться с позицией, которая была высказана медицинским адвокатом Ириной Гриценко, что сейчас появилась отработанная методика расследования ятрогенных преступлений. И если еще десяток лет назад следователи считали их наказанием, то сейчас есть целое подразделение в Следственном комитете, которое занимается конкретно этими делами. Разработаны методологические разъяснения, следователи точно знают, что делать. Есть много экспертных учреждений. Два года назад Следственный комитет лицензировал собственное экспертное учреждение, чтобы можно было им самим проводить судебно-медицинскую экспертизу. Поэтому 10 лет больше не нужны ни следователям, ни потерпевшим, ни медработникам. Вполне можно укладываться в два года [6].
Подводя итог все же позволю себе оценить частичную декриминализацию медицины как положительную тенденцию, от которой в выигрыше останется не только медицинское сообщество, но и сами пациенты, когда будет прекращен отток высококлассных специалистов из-за потенциально высокого риска быть привлеченным за деятельность рискованную по сути своей.
[1] Врачи «задышат легче», а пациенты останутся ни с чем? Госдума приняла закон о декриминализации медицины: что это значит// Режим доступа // https://msk1.ru/text/health/2024/12/19/74894528/ Дата обращения: 09.01.2025
[2] Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 N 63-ФЗ (с изм. и доп., вступ. в силу с 08.01.2025)//Режим доступа https://online.consultant.ru/riv/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=495184&dst=1000000001&cacheid=AF5C5A045492E526E0DA3F13E5467DA7&mode=splus&rnd=181hXw#YNF4KZUsjFamV1TR2
[3] Проект Федерального закона N 580179-8 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статью 1 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» (ред., внесенная в ГД ФС РФ, текст по состоянию на 20.03.2024)// Режим доступа https://online.consultant.ru/riv/cgi/online.cgi?searchFilters=&SORTTYPE=0&BASENODE=27-133&bases=&req=doc&cacheid=24B7E4F8FC77B2B4EC61CD3A9C97D837&mode=searchcard&base=PRJ&n=245700&rnd=nhbxIQ#RFhIMZU8lsIv2wZr
[4] Заключение ПУ Аппарата ГД ФС РФ от 08.04.2024 N вн2.2-1/1166 «На проект федерального закона N 580179-8 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статью 1 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» (первое чтение)//Режим доступа https://online.consultant.ru/riv/cgi/online.cgi?req=doc&rnd=nhbxIQ&base=PRJ&n=247027#ez1MMZUCyl3h9bK21
[5] Официальный отзыв Правительства РФ «На проект федерального закона N 580179-8 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статью 1 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей»// Режим доступа https://online.consultant.ru/riv/cgi/online.cgi?req=doc&rnd=nhbxIQ&base=PRJ&n=249309#lIxOMZUcQuZATDWD
[6] Почему закон о частичной декриминализации медицины в России стал прорывом// Режим доступа https://www.gazetametro.ru/articles/pochemu-zakon-o-chastichnoj-dekriminalizatsii-meditsiny-v-rossii-stal-proryvom-18-12-2024?ysclid=m5p73swsjj174225161
