19.05.2023 г. Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда РФ вынесено определение № 302-ЭС22-29755 по делу о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию.
Суть дела
Между страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и медицинской организацией НИИ Клинической медицины заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно п. 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь.
В соответствии с п. 4.1 договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
НИИ Клинической медицины в 2019 году оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, а именно: медицинскую помощь по плановому амбулаторному гемодиализу и медицинскую помощь в условиях дневного стационара нуждающимся пациентам по медицинским показаниям.
Поскольку «СОГАЗ-Мед» оплатило услуги в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (только за гемодиализ), не оплатив оказанные сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС услуги дневного стационара стоимостью 797 343 рубля 10 копеек, НИИ Клинической медицины обратился в арбитражный суд с иском.
Решением Арбитражного суда Иркутской области НИИ Клинической медицины в удовлетворении иска отказано. Суд пришел к выводу об отсутствии у ответчика оснований для оплаты истцу оказанных сверх установленного объема услуг дневного стационара в спорном размере.
Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда решение суда первой инстанции отменено, требования удовлетворены. Суд апелляционной инстанции, приняв во внимание, что факт оказания истцом медицинских на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере не опровержен, признал правомерными требования медицинской организации и удовлетворил иск. При этом суд апелляционной инстанции указал, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.
Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа оставил без изменения постановление суда апелляционной инстанции.
Позиция ВС РФ
Верховный суд РФ почитал, что выводы суда апелляционной инстанции и суда округа нельзя признать правомерными.
Согласно ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС проводится в соответствии с порядком, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с п. 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда РФ в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19 569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.
Судам следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.
Как следует из материалов дела и установлено судами, медицинская организация оказывала медицинскую помощь сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС. При этом медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.
Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации пришла к выводу, что решение суда первой инстанции подлежит оставлению в силе.
Мнение эксперта
Позиция Верховного суда РФ предоставляется верной прежде всего потому, что объемы оказания медицинской помощи в рамках ОМС закреплены в договоре и устанавливаются комиссией. НИИ Клинической медицины согласился с условиями договора при его подписании, соответственно, обязан выполнять эти условия и не имеет права требовать от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» дополнительной оплаты.
Адвокат Мария Блинкова
Нормативными правовыми актами, в частности, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 установлено, что в данном случае страховая медицинская организация правомерно отказывает в оплате.
Суду апелляционной инстанции и суду округа было необходимо обратиться к указанному положению, особенно учитывая, что оно уже было признано Верховным судом РФ соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.
Из материалов дела следует, что счета на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли контроль в фонде, и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, поэтому вывод суда первой инстанции об отсутствии у истца права на истребование у ответчика спорной суммы является правомерным. Ответчик, в свою очередь, надлежащим образом выполнил обязательства по договору, в связи с чем у суда апелляционной инстанции и суда округа не имелось правовых оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения заявленных требований.
